Диагностика Хронической сердечной недостаточности

При обследовании пациента с подозрением на наличие ХСН ветеринарному врачу необходимо решить следующие задачи:
1. Являются ли симптомы, характерные для ХСН - кардиогенными.
2. Составить план дифференциальной диагностики: Одышка - необходимо дифференцировать от первичной респираторной патологии, анемии, поражения ЦНС. Кашель - от поражения респираторной системы. Утомляемость - от анемии, хронической почечной недостаточности (ХПН), первичной патологии мышечной системы, нарушений функции щитовидной железы. Асцит - от портальной гипертензии, патологии почек, неоплазии в брюшной полости. Отеки - от заболеваний печени, почек, гипоальбунемии, лимфостаза.
3. Определить степень ХСН (ФК).
4. Выявить и определить степени изменений со стороны ССС, и сформировать основные, объективные и субъективные критерии оценки эффективности терапии.
5. Установить диагноз заболевания ССС, приведшего к развитию ХСН.
6. Выявить осложнения со стороны других систем организма, развившихся вследствие недостатка кровообращения (нарушения функции печени, преренальная почечная недостаточность и, как следствие, нарушение мозгового кровообращения).
7. Выявить сопутствующие заболевания, приводящие к ухудшению состояния животного или способствующие прогрессированию ХСН, а также регламентирующие использование тех или иных препаратов.

Anamnesis Vitea. Нередко поражение миокарда и развитие ХСН является отсроченным осложнением различных патологий, поэтому очень важно выяснить обо всех ранее перенесенных заболеваниях и случаях применения лекарственных препаратов. К примеру, вирусные и бактериальные инфекции, нефропатия с развитием гипертонической болезни, гипертириоз, химиотерапия, отравления, сахарный диабет и др. - могут приводить к повреждению миокарда и развитию ХСН.

Anamnesis Morbi. Необходимо выяснить давность и динамику нарастания симптомов ХСН, отмечались ли подобные ситуации ранее, проводилась ли терапия и с какими результатами. Обратить внимание на наличие симптомов, свидетельствующих о поражении других систем, последовательность их возникновения. Обязательно следует учитывать особенности характера владельцев, так как не редки случаи гипо и гипердиагностики ими тех или иных симптомов ХСН. Очень важно как можно достовернее выяснить данные о переносимости физических нагрузок, частоте и зависимости от внешних факторов возникновения симптомов кашля, одышки. Главная задача врача кардиолога - установить хороший контакт с владельцем, основанный на полном доверии и готовности к сотрудничеству на полном взаимном доверии.

Клиническое обследование животного.
Слизистые оболочки. При ХСН снижена микроциркуляция крови, поэтому нередко отмечается бледность слизистых оболочек. При длительно существующей ХСН, а также сбросе крови "справа-налево" появляется цианоз. Следует отметить, что при анемии, даже при выраженном нарушении вентиляционно-перфузионного соотношения цианоз может не проявляться из-за низкого общего количества гемоглобина.
СНК. При ХСН - СНК может привышать 2 секунды, из-за нарушения микроциркуляции, вследствие снижения перфузии тканей. Данный симптом без объективных данных о наличии шока у животного является специфическим маркером ХСН.
Трахеальный рефлекс. Сильно выраженный положительный трахеальный рефлекс является симптомом, характерным для ХСН. Следует отметить, что нередко встречаются животные с положительным трахеальным рефлексом без объективных признаков ХСН.
Тургор кожи. Изменение тургора кожи не является показателем специфичным при ХСН, поскольку имеется тенденция задержки жидкости в организме, однако, является ценным показателем контроля при терапии диуретиками.
Исследование сердечного толчка. В норме у собак определяется верхушечный сердечный толчок. Лучше всего определяется слева в пятом межреберье. Разлитой или усиленный сердечный толчок в положении "лежа на левом боку" свидетельствует об увеличении левого желудочка. В то же время двойной сердечный толчок предполагает наличие значительной дисфункции левого желудочка и соответствует 4 тону сердца. При значительном снижении сократительности миокарда может отмечаться уменьшение силы сердечного толчка. Не информативно у сильно упитанных животных.
Перкуссия сердца. Перкуссией сердца можно определить границы сердца и косвенно говорить о наличии кардиомегалии.
Аускультация легких. При ХСН, нередко выявляется жесткое дыхание. При явлениях отека легких - пузырчатые хрипы по всем полям легких. Снижение дыхательных шумов характерно для плеврального выпота, нередко выявляющегося при правожелудочковой недостаточности.
Исследование периферического пульса. По пульсу можно оценить ЧСС; особенно эффективна одновременная пальпация бедренной артерии и аускультация - позволяет определить "дефицит пульса", что достоверно доказывает наличие гемодинамически значимой аритмии (желудочковый ритм - мерцательная аритмия). Также по пульсу можно косвенно дить об артериальном давлении: уменьшение величины пульсовой волны является неблагоприятным фактором и свидетельствует о развитии гипотонии и о СС декомпенсации. Альтернирующий пульс (с правильным ритмом, но различным наполнением) легче выявляется в положении стоя на фоне задержки дыхания в середине выдоха. Появление этого симптома зависит от степени нарушения сократительной способности миокарда и увеличением КДО левого желудочка. Пародоксальный пульс появляется во время вдоха при снижении артериального давления на 20 мм рт.ст.. Этот симптом встречается достаточно редко при ХСН. Более характерен при констриктивном перикардите или тампонаде.
Аускультация сердца. У взрослых животных, при отсутствии клапанной регургитации, наличие третьего тона может быть обусловлено повышением давления в предсердиях и повышенной ригидности левого желудочка и является признаком сердечной недостаточности. Высокой специфичностью обладает, так называемый, ритм галопа, однако, у симптома низкая чувствительность и воспроизводимость. Следует обратить внимание на то, что при очень низких значениях сердечного выброса (С.В.) шумы могут не выслушиваться. Наличие тахикардии может свидетельствовать о нарушении сердечного ритма и повышении активности симпатико-адреналовой системы (САС). При аускультации обязательно стоит обратить внимание на соотношение тонов сердца в разных пунктах оптима. Например, ослабление 1-го тона на верхушке является признаком недостаточности митрального клапана (обычно сопровождается дующим систолическим шумом митральной регургитации); то же самое относится к аускультации трикуспидального клапана, только справа. В норме 2-ой тон несколько громче 1-го на легочной артерии и аорты. Сравнение громкости 2-го тона в этих двух точках аускультации друг с другом позволяет выявлять акцент и раздвоение 2-го тона. Акцент на аорте говорит о повышении системного давления. Акцент на легочной артерии соответствует повышению давления в легочной артерии и системе легочных капилляров.
Пальпация брюшной полости. Размеры печени. При венозном застое в большом круге кровообращения печень увеличивается в размерах. Необходимо дифференцировать от первичных патологий этого органа. При наличии асцитной жидкости необходимо провести ее биохимическое и цитологическое исследование для дифференциации с патологией печени, почек и новообразованием брюшной полости.
Нагрузочная проба. Целесообразно попросить владельцев совершить небольшую пробежку с собакой, чтобы самому оценить толерантность к физической нагрузке и степень проявления симптомов одышки, кашля.

Стандартные лабораторные исследования. Сами по себе стандартные лабораторные исследования не играют особой роли в диагностике ХСН, однако, позволяют провести дифференциальный диагноз, выявить наличие факторов, усугубляющих течение ХСН, способствуют комплексной оценке тяжести СН, а также контролировать появление побочных эффектов при терапии СН.
Общий анализ крови имеет диагностическое значение в следующих случаях:
- в результате снижения кислородосвязывающей способности крови при анемии, возможно декомпенсация;
- при снижении гематокрита < 20% возможно появление симптомов ХСН при отсутствии поражения сердечной мышцы;
- анемия в сочетании с низким гематокритом может быть следствием небольшой диллюции;
- высокий гематокрит указывает на повышение гемоконцентрации и вероятной легочной причине одышки (не путать с гемоконцентрацией, вызванной активной диуретической терапией);
Биохимия крови: определение концентрации мочевины, креатинина и электролитов (К, Na) имеет значение для дифференциальной диагностики СН при наличии поражений почек. При заболеваниях почек увеличивается пред и постнагрузка на сердце вследствие активизации Ренин-Ангиотензин-Альдостероновой системы (РААС) и усугубляет дисфункцию левого желудочка. При преренальной почечной недостаточности уровень мочевины пропорционально больше уровня креатинина, хотя концентрация обоих показателей несколько повышена. При ХСН, как правило, в следствии гиперактивации РААС повышается концентрация Na. Терапия диуретиками может приводить к небольшому увеличению уровня мочевины, нормальному или несколько повышенному содержанию креатинина, снижению концентрации К и Na. Повышение активности Y-ГТ является чувствительным, но не специфичным маркером СН. При тяжелой СН наблюдается снижение уровня альбумина, повышение уровня биллирубина, из щелочной фосфотазы и трансаминаз. Уменьшение содержания альбумина может возникать под действием различных факторов, включая заболевания печени, почек и нарушение питания. Хорошей специфичностью при ХСН обладают изменения показателей изоферментов ЛДГ, повышение уровня лактата крови. В отличие от людей КФК (по нашим наблюдениям) не является специфичным маркером инфаркта миокарда и требует подтверждения другими признаками (клиника, ЭКГ).
Общий анализ мочи. Анализ мочи может дать ценную информацию о сопутствующих патологиях. - протеинурия свидетельствует о поражении почек; - глюкозоурия указывает на наличие сахарного диабета; - наличие цилиндров и эритроцитов может свидетельствовать о гломерулонефрите.
Исследование функции щитовидной железы. Определение уровня трийодтиронина (Т3), тетрайодтиронина (Т4) и тереотропного гормона показано при наличии брадиаритмии, мерцательной аритмии и наличии других симптомов гипо или гиперфункции щитовидной железы. Проведение стандартных лабораторных исследований является рутинной процедурой и обязательно во всех случаях диагностики животных с подозрением на ХСН.

Исследование газов крови. Как известно, при ХСН потребность в кислороде органов и тканей превышает возможности ССС по его доставке, следовательно, артерио-венозная разница по кислороду будет увеличиваться. То есть, ткани максимально поглощают кислород. Дельта РО2 между кровью взятой из артерии и вены не должна превышать 35ммрт.ст.. Пробу венозной крови предпочтительнее получать из правого предсердия, а не периферической вены, поскольку, если животное находится в состоянии микроциркуляторного спазма, снижается газообмен в тканях. В этом случае результат не достоверен. Кроме этого, данное исследование будет не информативным, если нарушена функция легких и снижается насыщение артериальной крови кислородом, поэтому при проведении этой процедуры надо учитывать все показатели газов крови (РО2,РСО2, сатурацию и Рн).

Специальные исследования. В каждом случае они обязательны, т.к. без их проведения диагностика ХСН невозможна. К специальным исследованиям относятся: R-графия грудной клетки, ЭКГ и Эхокардиография.
Рентгенография. Это обязательное исследование для выявления ХСН. На наш взгляд это первое специальное исследование, к которому стоит прибегнуть при обнаружении симптомов ХСН. Рентгенография является единственным диагностическим методом, позволяющим визуализировать всю грудную полость и ее структурры, кроме того, это иследование является уникальным диагностическим методом, позволяющим визуализировать всю грудную полость и ее структуры, а также, это единственный доступный в ветеринарии способ оценить изменения паренхимы легких.
Рентгенография позволяет оценить:
- размеры и контуры тени сердца;
- кардиоторакальный индекс;
- коэффициент Бушанана;
- оценить воздухоносные пути (гортань, трахея, бронхи) ;
- изменения паренхимы легких; сосуды грудной полости (аорту, краниальную и каудальную полую вену, артерии и вены легких);
Кардиоторокальный индекс - определяется на дорсо - вентральном снимке, как отношение ширины сердца к максимальной ширине грудной клетки. Норма- 0,55.
Коэффициент Бушанана - сумма длины и ширины тени сердца в латеральной проекции не должна превышать длину 8,5 грудных позвонков, начиная с четвертого.
Эти два показателя позволяют выявить кардиомегалию. Нормальные размеры сердца на R-грамме исключают дилятацию камер сердца и, следовательно, ставят под сомнение наличие ХСН, исключение составляет концентрическая ГКМП, при которой наружные размеры могут не увеличиваться. Дифференц. Проводится по данным эхокардиографии. В то же время, в случае, когда имеется повышение "воздушности" легочной ткани, увеличение сердца можно и не выявить. Увеличение кардиоторакального индекса более 0,55, является признаком кардиомегалии, хотя при этом не обязательно подразумевается наличие дисфункции левого желудочка. Достоверным подтверждением диагноза является рентгенологическое выбухание контура левого желудочка или данные эхокардиографии.
Изменение контуров сердца дает ценную информацию об увелечении разных отделов сердца. К примеру, выбухание контуров левого предсердия может косвенно говорить о недостаточности или стенозе митрального клапана, тогда как увеличение тени правого желудочка о стенозе легочной артерии или первичной легочной гипертензии.
Рентгенография дает возможность оценить проходимость дыхательных путей, обнаружить признаки воспалительных процессов (симптом "рельс" при трахеите), а также по положению трахеи и бронхов в грудной полости можно судить об изменении размеров различных отделов сердца. Например, параллельное позвоночнику положение трахеи позволяет предположить увеличение предсердий.
Очень важно обратить внимание на рентгенологические изменения сосудов легких. О каких изменениях сосудов легких можно судить по рентгенограмме?
Венозный застой крови в малом круге кровообращения говорит о неэффективной работе левых отделов сердца. В этом случае видно расширение тени корня легких (симптом "бабочки"), кроме того, усилен сосудистый рисунок и в периферических отделах легких. На рентгенограмме вены расположены вентральнее чем артерии.
Усиление артериального сосудистого рисунка характерно для повышения давления в системе легочной артерии легочных капилляров при этом сосудистый рисунок "обрублен" (усилен в центре и обеднен на периферии). Эти изменения, чаще всего говорят о наличии легочной гипертензии. Это бывает при первичной легочной гипертертензии, вследствие склеротических изменений легких, стенозе митрального (синдром Китаева), а также сбросе крови "слева - направо".
Кроме того, в случае длительно существующей ХСН, при дисфункции левых и правых отделов сердца нередко обнаруживается признаки усиления и артериального и венозного сосудистого рисунка. Следует отметить, что по рентгенологическим данным о кардиологическом диагнозе можно судить только косвенно и обязательно требуется подтверждение другими методами, в частности эхокардиографией.

Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ является обязательным исследованием при подозрении на ХСН, однако, не имеет специфических изменений, способных без использования эхокардиографии говорить об этиологии поражения сердца и точном кардиологическом диагнозе.
Основные изменения, выявляемые на ЭКГ, являются методом, дополняющим другие методы диагностики ЭХО и R-графию. Однако, уникальность и специфичность этого метода исследования заключается в возможности оценить нарушения ритма сердца, а также электрокардиографические изменения при применении различных лекарственных средств и является обязательным исследованием для оценки динамики развития патологии и эффективности действия препаратов и контролем за развитием побочных эффектов лечения.
Основные параметры, регистрируемые на ЭКГ:
1.Оценка ритма
а) синусовый (тахи, брадиформа);
б) несинусовый (наджелудочковые тахиаритмии, мерцательная аритмия – рисунок);
в) желудочковые тахи и брадиаритмии и экстрасистолии.
Чаще всего встречаются при значительном повреждении миокарда (ДКМП, ГКМП, миокардиты), а также нередко являются следствием негативного влияния терапии сердечными гликозидами и нарушениями водно-электролитного баланса.
г) нарушения проведения импульса.
АВ – блокады, блокады правой и левой ножки пучка Гиса, позволяют косвенно оценить локализацию повреждения миокарда и проводящих путей.
Кроме этого, по ЭКГ необходимо определить электрическую ось сердца. Отклонение оси вправо или влево, в сочетании с ЭХО и R-графией, позволяет определить увеличение правых или левых отделов сердца;
д) изменения зубца Т, ввиду своей индивидуальной вариабильности у собак не имеют диагностической ценности. Является косвенным показателем концентрации калия (при гиперкалиемии увеличение амплитуды Т, при гипокалиемии элевация зубца Т);
е) изменение сегмента ST (депрессия или подъем) говорит о наличии ишемии миокарда. Не путать с ишемической болезнью, редко встречающейся у собак, определение которой возможно лишь при проведении специальных нагрузочных проб. Например, добутаминовая и дипиридамоловая проба. Однако единственным, абсолютно достоверным методом выявления нарушений коронарного кровотока у собак является селективная ангиография, проведение которой возможна лишь в условиях специализированной клиники.
К вопросу о возможности развития у собак инфаркта миокарда. По данным большинства ветеринарных кардиологов, эта форма СС патологии крайне редко встречается у собак. Диагностика инфаркта только на основании ЭКГ не является достоверной и требует подтверждения клинической картиной, б/х изменениями, а также положительной реакцией на антиангинальную терапию.
Хотелось бы отметить, что, как метод диагностики, используемый в дополнение к эхокардиографии, ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике СС патологий, приведшей к развитию ХСН.
1. Характерные для ДКМП изменения, выявленные при ЭХО, и блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ – увеличивают вероятность этого диагноза.
2. Расширение полостей обоих желудочков с диффузной гипокинезией, выявленное на ЭХО и низкий вольтаж комплекса QRS с блокадой правой ножки пучка Гиса свидетельствуют о возможной фиброзно-жировой дисплазии желудочков.
3. Увеличение толщины стенки левого желудочка, выявленные при ЭХО, и признаки гипертрофии или ишемии миокарда на ЭКГ увеличивают вероятность наличия гипертрофической кардиомиопатии.
4. Гипокинезия левого желудочка, по данным ЭХО, и выраженные изменения сегмента ST или блокада правой ножки пучка Гиса, а также желудочковые нарушения ритма свидетельствуют о возможном наличии миокардита.

Эхокардиография.
Эхо сердца – единственное из неинвазивных исследований, позволяющее получить важную и достоверную информацию об этиологии, патофизиологии и степени тяжести сердечной недостаточности. Для оценки тяжести систолической и диастолической дисфункции сердца всем больным с подозрением на ХСН обязательно необходимо проведения рутинной эхокардиографии. Наличие данных эхокардиографического исследования не исключает необходимость проведения всех остальных исследований ССС.
Эхокардиография позволяет оценить толщину миокарда, размеры камер сердца в систолу и диастолу, функцию клапанного аппарата сердца, сократительную функцию различных отделов сердца, выявить наличие жидкости в перикардиальной и плевральной полостях, выявить анатомические дефекты строения сердца. Комплексный анализ и применение количественной и полуколичественной оценки результатов эхокардиографии в М – способе, двухмерной эхокардиографии и доплерэхокардиографии позволяют определить патофизиологический механизм сердечной недостаточности. При проведении этих исследований необходимо оценивать следующие показатели: толщина стенки желудочков и межжелудочковой перегородки, конечный систолический и конечный диастолический объемы камер сердца, расстояние между точкой Е митрального клапана и эндокардом межжелудочковой перегородки, размеры клапанов сердца и скорость потока крови через них для определения стеноза или недостаточности клапанов. Кроме этого определяется фракция выброса левого желудочка, сердечный выброс, общая и локальная сократимость, и клапанная регургитация.
Для оценки степени тяжести сердечной недостаточности, помимо измерения ударного объема, большое значение имеет измерение скорости кровотока через митральный клапан с помощью доплерометрии. Выраженное увеличение трансмитрального потока в начале диастолы, снижение в конце диастолы и уменьшение времени замедления (<125мс) отмечают при высоком давлении заклинивания легочной артерии > 20 мм рт. Ст. Хотелось бы отметить, что при отсутствии снижения ФВ (<35%), но при явлениях ХСН, может наблюдаться диастолическая дисфункция миокарда (синдром жесткого сердца). Кроме того, следует помнить, что при митральной регургитации определение фракции выброса не несет диагностической информации. Объективно же, в данном случае для оценки систолической функции левого желудочка будет определение объема и скорости кровотока через аортальный клапан, при помощи доплерометрии.
В заключение анализа этого метода хотелось бы отметить, что адекватная диагностика и ведение больных с ХСН на сегодняшний день без эхокардиографии и доплерометрии абсолютно невозможно.

Дополнительные методы исследования. Необходимо помнить, что в распоряжении ветеринарного врача существуют, кроме вышеперечисленных, обязательных методов исследования, и дополнительные, позволяющие также получить ценную информацию о пациенте с явлениями ХСН.
Измерение ЦВД и абдоминально ягулярный рефлекс.
ЦВД измеряется при катетеризации краниальной полой вены посредством пункции яремной вены. Нормальное ЦВД у собак от 0 до 10 мм. Водного столба. Снижение ЦВД говорит о гиповолиемии, повышение, соответственно о гиперволиемии или неэффективной работе правого желудочка. Кроме того, информативна оценка профиля ЦВД. Увеличенная пресистолическая волна – альфа соответствующая систоле предсердий, свидетельствует о возможной дисфункции правого желудочка или стенозе легочной артерии. Увеличенная систолическая волна «v» указывает на трикуспидальную регургитацию. Увеличенное колено «х», в сочетании с симптомом Куссмауля (пародоксальное увеличение ЦВД на вдохе), свидетельствует о возможной констрикции перикарда, правожелудочковой СН и рестриктивном поражении миокарда.
Выявление абдоминально ягулярного рефлекса позволяет дифференцировать увеличение печени вследствие правожелудочковой недостаточности от первичных поражений печени. После исходного измерения ЦВД надавливают на 15-30 секунд на брюшную стенку в области печени и оценивают изменения ЦВД. Стойкое увеличение ЦВД, более чем на 4-5 см доказывает наличие венозного застоя в печени, кардиогенной природы.

Неселективная ангиография или ветрикулография.
Рентгенография сразу же после введения в яремную вену контрастного вещества позволяет более точно визуализировать полость сердца и сосудов грудной полости. Метод на сегодняшний день практически вытеснен ЭХО.
Селективная ангиография (1).
Сложное исследование, требующее катетеризации под контролем электронно-оптического преобразователя левого отдела сердца и коронарного синуса и введения контрастного вещества. Позволяет достоверно оценить проходимость коронарных сосудов.

Будущее в диагностике ХСН.
Поскольку ХСН – это синдром, при котором развивается гиперактивация тканевых и циркулирующих нейрогормонов (см. предыдущую статью), то определение изменений является надежным предитором выявления доклинической стадии ХСН и определением прогноза. В гуманной медицине изменение концентрации этих гормонов достоверно коррелируют со степенью тяжести ХСН и являются высокоспецифичными показателями прогноза на выживаемость больных ХСН. К сожалению, в ветеринарии методика оценки пока не разработана.
К сожалению, на сегодняшний день так и не решен вопрос о достоверной дифференциальной диагностике идиопатической (наследственной) ДКМП и экцентрической гипертрофии миокарда, возникшей в следствии различных повреждений миокарда (например, осложнение миокардита).
В гуманной медицине существует метод гистологической оценки поперечно-полосатой мышцы, а также иммуно – биохимические тесты, позволяющие определить наличие ДКМП, наследуемой по аутосомально – рециссивному типу.
В некоторых Московских ветеринарных клиниках, благодаря сотрудничеству с коллегами из гуманной медицины, стали проводиться новые для ветеринарии методы исследования, позволяющие с большой разрешающей способностью визуализировать внутренние органы и позволяющие тем самым более точно проводить диагностику внутренних патологий и соответственно патологий ССС.
Например:
- компьтерная томография;
- ядерно-магнитно-резонансная томография;
- позитропно-эмиссионная томография;
- радиоизотопная сцинтиография.
Надеемся, что в ближайшем будущем все эти современные методы диагностики облегчат работу врача кардиолога и поднимут на новый качественный уровень диагностику и лечение ХСН и сердечно-сосудистой патологии

Комолов А. Г. Ветеринарная клиника "Белый Клык-М"

http://www.vet.ru/